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Carcinoma Lobular Infiltrativo

Autores:

Ana Lucia Kefalás Oliveira

Isabela de Oliveira Monteiro

Renata Margarida Etchebehere

Sarah Fonseca Cardoso

Dentre os tumores malignos da mama, o carcinoma lobular infiltrativo (CLI) é o segundo subtipo histológico em freqüência, representando 8-15 % dos carcinomas da mama.

Em sua forma clássica acomete mulheres mais jovens, na pré-menopausa e apresenta melhor prognóstico que o carcinoma ductal infiltrativo.

CARACTERISTICAS HISTOPATOLÓGICAS

A forma clássica de apresentação do carcinoma lobular infiltrativo caracteriza-se por baixa celularidade, com células pequenas, de baixo grau citológico, pouco coesas, distribuídas em arranjos lineares e concêntricos ao redor de ductos e lóbulos, por vezes em padrão de “fila indiana”, geralmente envolvendo varias unidades lobulares; a perda de coesão está relacionada com a ausência de expressão do gene da molécula de adesão e-caderina – a ausência de expressão da molécula de adesão e-caderina é utilizada para diagnostico diferencial com carcinoma ductal de baixo grau, através da imunohistoquímica.

O comportamento local do carcinoma lobular é imprevisível, com crescimento insidioso por entre as estruturas locais, seguindo um padrão radial, e apresentando múltiplos focos associados a diferentes unidades lobulares.

O CLI é o tipo histológico com maiores taxas de multicentricidade e bilateralidade, embora não existam diferenças na recidiva local e na cirurgia conservadora entre os carcinomas ductal e lobular.

Os tumores que não preenchem totalmente os critérios da forma clássica são relatados como “variante lobular” ou “tumores com características lobulares”, em que a morfologia celular é diferente da forma clássica, porém o crescimento intramamário e o padrão de metástases são similares, além de também não expressarem o gene da e-caderina. Dentre os variantes do CLI temos: a variante sólida, de pior prognóstico; a variante pleomórfica, a variante túbulo-lobular (alveolar) e as formas mistas.

VARIANTES LOBULARES

SÓLIDA – Crescimento de grupos ou blocos de células neoplásicas; pior prognóstico.

TUBULO-LOBULAR – Crescimento das células neoplásicas em lóbulos e, por vezes, com a formação de arranjo tubular..

PLEOMÓRFICA – Células neoplásicas crescem isoladamente ou em grupos, apresentam pleomorfismo acentuado e grau nuclear mais alto.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A apresentação macroscópica do CLI reflete o padrão insidioso de infiltração microscópica e a pouca reação estromal desmoplásica, caracterizando-se por aumento da consistência do tecido mamário sem definição de massa.

Em parcela considerável de casos o CLI falha em formar uma lesão palpável, embora o achado típico seja de uma área mal definida, infiltrada, espessada na mama e com pouca expressão mamográfica.

APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA

Os métodos de imagem atualmente disponíveis não são específicos para diferenciação entre o CLI e os outros tumores invasivos da mama; este fato associado à dificuldade na detecção clínica de suas lesões e à sua tendência de apresentação mamográfica diferente da apresentação do carcinoma ductal invasivo tornam o diagnóstico radiológico e a condução dos carcinomas lobulares um desafio.

A associação da mamografia aos dados obtidos por US e RM aumenta a sensibilidade na detecção do CLI e oferece importantes informações para o manejo e planejamento cirúrgico das pacientes acometidas.

Os métodos de imagem utilizados no rastreamento, detecção e manejo do CLI são:

- Mamografia – com sensibilidade que varia entre 57-81% a apresentação mamográfica do CLI tende a ser lesão com opacidade menor ou igual ao tecido mamário fibroglandular adjacente e visualizadas em apenas uma incidência. A forma mais freqüente é um nódulo (44-65% dos casos) espiculado ou com margens mal definidas (Figura 1), seguida por distorção arquitetural (10-34%) (Figuras 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4) e por assimetria (1-14% dos casos). Microcalcificações são infreqüentes (0-24%), estando mais relacionadas ao carcinoma ductal. Achados mamográficos benignos ou exame negativo ocorre em 6-16% dos casos, sendo mais comuns no carcinoma lobular que nos outros tipos de tumores mamários.

CASO 1 – MAA, 65 anos, história familiar- não sabe informar. Figura 1: Nódulo irregular, espiculado, na união dos quadrantes mediais, terço posterior da mama E (BI-RADS-5)

CASO 2 - RBMP, 36 anos, ausência de história familiar para carcinoma de mama. Figura 2. 1: Distorção arquitetural no QSLD com microcalcificações adjacentes. (BI-RADS 5).

Figura 2.2: Incidências oblíquas

Figura 2.3: Incidência em perfil da mama direita.

Figura 2.4: US - área hipoecóica, irregular, com sombra acústica posterior, localizada em QSLD.

- Ultrasonografia – com sensibilidade que varia entre 68-98%, a US é muito importante para complementar a mamografia na avaliação do carcinoma lobular. É superior à mamografia na identificação da multicentricidade e multifocalidade do tumor, assim como na definição do seu tamanho. A US também é importante como guia para biópsia e outros procedimentos, especialmente quando o CLI é visto em apenas uma incidência mamográfica. A manifestação ultrassonográfica mais comum do CLI é um nódulo (54-61% dos casos) irregular ou angulado, hipoecóico, de margens espiculadas ou mal definidas, apresentando ecos internos heterogêneos e sombra acústica posterior. Outras formas de apresentação do CLI ao US são: nódulo circunscrito, sombra acústica sem massa definida ou exame negativo.

- Ressonância magnética – com sensibilidade de aproximadamente 95% (Boetes cita 99%) é o melhor método para definir multifocalidade e multicentricidade, assim como para estimar a extensão da lesão, sendo especialmente importante no planejamento de tratamento conservador. Em artigo de revisão Boetes considera a RM o método de escolha na avaliação do CLI e capaz de modificar o manejo cirúrgico em 28,3% dos casos. É também importante na detecção de tumor residual em mulheres já submetidas à biópsia excisional. Embora não seja exame de rastreio, a RM está indicada pela American Cancer Society para mulheres com história familiar de câncer de mama ou ovário e para mulheres submetidas a tratamento da Linfoma de Hodgkin. A principal forma de apresentação do CLI na RM é um nódulo (31-43% dos casos) solitário, irregular ou angulado, com margens mal definidas ou espiculadas. Menos comumente se manifesta como impregnação anômala, lesão dominante circundada por múltiplos pequenos focos de realce, múltiplos pequenos focos de realce conectados por realce em trave, distorção arquitetural, realce focal ou regional heterogêneo ou ainda exame negativo. Ao estudo dinâmico, diferentemente dos demais tumores mamários invasivos que mostram um clássico padrão de realce precoce e washout, o CLI tende a realçar tardio e persistentemente (relacionado à baixa atividade angiogenica) e apresentar washout em apenas uma minoria das lesões. Boetes encontrou curva de captação variável, sendo 20% Tipo I, 33% Tipo II e 47% Tipo III.

 

ACHADOS
MAMOGRAFIA
US
RM
FREQUENTES - Nódulo espiculado ou mal definido - Nódulo hipoecóico, espiculado ou mal definido com sombra acústica posterior -Nódulo solitário mal definido ou espiculado .
-Multiplos focos agrupados
MENOS FREQUENTES - Distorção arquitetural
- Assimetria
- Achados benignos ou exame negativo
- Nódulo circunscrito
-Sombra acústica posterior sem nódulo
- Exame negativo
- Nódulo dominante circundado por pequenos focos com realce
- Múltiplos focos de realce conectados por realce em trave
- Exame negativo
INCOMUNS - Microcalcificações    

CARCINOMA LOBULAR in situ (CLIS)

Proliferação epitelial maligna restrita aos dúctulos mamários, sem invasão estromal; representa 10-13% dos tumores mamários in situ.

O padrão histológico é multicêntrico, com células pequenas, redondas, pouco coesas e com baixo grau nuclear, apresentando, semelhante ao CLI, perda da expressão da e-caderina (imunohistoquímica) e perda da heterozigose em 16q.

Geralmente apresenta-se como lesão não palpável e exames de imagem negativos ou inespecíficos, sendo frequentemente um achado histológico incidental a partir de tecido mamário removido cirurgicamente por outro motivo.

Embora nem todas as pacientes com CLIS evoluam para carcinoma mamário invasivo, seu achado está associado a um aumento do risco relativo em 10 vezes e um risco absoluto de 20% em 20 anos, sendo que o CLIS representa mais um marcador de risco para câncer mamário invasivo do que um precursor propriamente dito, uma vez que o risco está aumentado para ambas às mamas (múltiplos focos de lesão em 30% dos casos) e tanto para carcinoma invasivo lobular quanto ductal. Por estes motivos, alguns autores indicam biópsia excisional com acompanhamento meticuloso e outros indicam mastectomia profilática bilateral.

Tavassoli propôs (2001) o uso da seguinte nomenclatura para neoplasia intra-epitelial lobular (LIN), subdividida em três grupos: LIN 1-hiperplasia lobular atípica, LIN 2- carcinoma lobular in situ e LIN 3 – carcinoma lobular in situ pleomórfico. Esta divisão auxiliaria no manejo dos casos em que LIN 1 exigiria apenas acompanhamento e LIN 3 seria tratado como carcinoma ductal in situ. O manejo de LIN 2 dependeria de cada caso.

LIN
CONCEITO
CONDUTA
LIN 1
-hiperplasia lobular atípica
Acompanhamento
LIN 2
-carcinoma lobular in situ
Variável
LIN 3
-carcinoma lobular in situ pleomórfico
Tratado como ductal in situ

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- Boetes C. MRI compared to conventional diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast: a review of existing literature. Breast Cancer Res Treat 2008; 107 (1): 1-14.

- Boetes C. Breast MRI guidelines from European Society of Breast Imaging. Europ Radiol2008; 18:1307-18.

- Schelfout K, Van Goethem M, KersschotE et al. Preoperative BreastMRI in pacientswith invasive lobular breast cancer. Eur Radiol 2004 July; 14(7):1209-16. Epub 2004 Mar.13.

- Brandão, Alice. Ressonancia Magnetica da Mama. Rio de Janeiro: Revinter 2010.

- Brasileiro Filho, G. Bogliolo. Patologia. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1472p.

- Aguillar, Vera Lucia Nunes. Mama: diagnóstico por imagem. Rio de Janeiro: Revinter, 2009.

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