A importância da Ressonância Magnética no diagnóstico e seguimento da Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória autoimune que tem como base patológica o dano a mielina do sistema nervoso central (encefálica e medular) com evolução temporal que pode levar a gliose (dano axonal  irreversível).  A doença acomete principalmente adultos jovens, sendo mais comum em mulheres na faixa etária entre 20 e 40 anos e apresenta quadro clínico caracterizado por surtos e remissões podendo ocorrer déficits motores e sensitivos, distúrbios visuais relacionados a neurite óptica como borramento e redução da acuidade visual,  alterações de marcha e equilíbrio e distúrbios autonômicos. A somatória de sintomas antigos aos novos surtos pode levar a redução na qualidade de vida dos pacientes sendo necessária uma investigação diagnóstica completa para que seja instituído o tratamento específico de forma precoce. Neste contexto é fundamental a avaliação multidisciplinar que inclui o exame clínico, avaliação laboratorial e estudo por imagem do sistema nervoso central.

O diagnóstico por imagem da esclerose múltipla se baseia na disseminação das lesões de substância branca (mielina) no espaço e no tempo. A ressonância magnética do crânio e medula espinhal é o método mais sensível para revelar esta disseminação sendo seu valor inestimável para o diagnóstico precoce da esclerose múltipla.  As lesões da esclerose múltipla acometem a substância branca justacortical, periventricular incluindo o corpo caloso, infratentorial e da medula espinhal. As lesões agudas e subagudas se caracterizam por apresentar hipersinal nas sequências ponderadas em T2/FLAIR, apresentam morfologia ovalada com padrão de distribuição perivenular.  As lesões periventriculares tem seu maior eixo perpendicular a superfície ventricular caracterizando os dedos de Dawson.


Figura 1A- Imagem sagital de crânio em FLAIR mostrando lesões acometendo a substância branca periventricular com padrão perivenular (Dedos de Dawson). 1B- Imagem sagital ponderada em T2 da coluna cervical evidenciando lesões ovaladas múltiplas com hipersinal na medula espinhal.

O uso do meio de contraste é essencial para a avaliação da quebra de barreira hematoencefálica presente nas lesões com atividade inflamatória vigente sendo fundamental para discernir de lesões antigas, já que ambas podem ter o mesmo aspecto nas imagens ponderadas em T2/FLAIR. Estima-se que a sensibilidade da ressonância magnética na detecção de atividade da doença seja 5 a 10 vezes maior que o exame clínico, visto que muitas das lesões não se manifestam clinicamente. Estes dados reforçam a necessidade e importância do uso do meio de contraste para completa avaliação diagnóstica.

Figura 2- Imagens axiais ponderadas em T1 pós-contraste evidenciado lesões localizadas na substância branca justacortical com captação do meio de contraste, inferindo atividade inflamatória.

De acordo com os novos critérios para o diagnóstico de esclerose múltipla através da ressonância magnética, a disseminação no espaço é considerada quando há uma ou mais lesões com hipersinal em T2 localizadas em pelo menos duas das seguintes regiões: justacorticais, periventriculares, infratentoriais e medula espinhal. A disseminação no tempo ocorre quando há surgimento de uma nova lesão nos exame de seguimento ou quando, em um único exame de ressonância magnética, se evidencia presença de lesões com realce pelo meio de contraste simultaneamente com lesões sem realce.

Outro papel importante da ressonância magnética na avaliação diagnóstica dos pacientes com suspeita de esclerose múltiplas é excluir diagnósticos alternativos como a estenose espinal,  tumores cerebrais, malformações vasculares e doenças leptomeníngeas. Realce pelo gadolínio persistente por mais de três meses, lesões com efeito de massa e acometimento meníngeo sugerem outros diagnósticos.

A ressonância magnética apresenta papel essencial para o diagnóstico da esclerose múltipla, no mapeamento de lesões prévias e novas, monitorização do tratamento e exclusão de diagnósticos alternativos; possibilitando diagnóstico com alta especificidade e tratamento adequado dos pacientes sendo desta forma uma ferramenta imprescindível no manejo desta patologia.

Referências bibliográficas:

1-Ge,Y. Multiple sclerosis: the role of MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol2006; 27: 1165–76.

2- Filippi, M and Rocca, MA. MR imaging of multiple sclerosis. Radiology. 2011; 259: 659–681.

 
Dr. Matheus Silveira Avelar

CRM-SP: 150293