Vantagens
e Limitações do Diagnóstico Mamográfico
Mamografia Analógica, Mamografia
Computadorizada (CR) e Mamografia Digital (DR)
Norma Maranhão, Raquel Nascimento, Germana Vasconcelos,
Daniele Bione.
Clínica Radiológica Lucilo Maranhão –
Recife – PE
1 - INTRODUÇÃO:
A mamografia é ainda hoje o melhor método de detecção
precoce do câncer de mama. Nos últimos 20 anos, houve
melhora significativa no modo de aquisição da imagem
mamográfica através da combinação
do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades
anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm), que permite o uso da técnica
de ampliação, assim como, também melhoria
do processamento específico para mamografia. Do ponto de
vista da mamografia convencional, não temos mais para onde
evoluir. Como toda vida moderna caminha para a era digital, a
mamografia, sem dúvida alguma, segue esta mesma trajetória,
tão surpreendente como foi o inicio do desenvolvimento
da mamografia analógica.
A mamografia digital em campo total é uma técnica
radiológica de recente introdução no Brasil,
sendo este o primeiro país da América Latina a iniciar
o seu uso. A Clínica Radiológica Lucilo Maranhão
introduziu esta tecnologia em caráter pioneiro em nosso
País, em julho de 2000, cinco meses após sua aprovação
pelo FDA, nos Estados Unidos. A mamografia digital em campo total,
em um futuro próximo substituirá a mamografia analógica
por suas vantagens clínicas, melhorando a detecção
precoce e o diagnóstico radiológico do câncer
de mama.
Vale salientar, diferenças distintas de tecnologia utilizada
na mamografia computadorizada (CR – radiografia computadorizada)
e na mamografia digital campo total (DR – radiografia digital).
Na mamografia digital, a imagem é obtida por raio-X em
aparelho especialmente desenhado para este fim: o detector é
individual para o equipamento e a imagem obtida é digital
e não “escaneada”, como na radiografia computadorizada.
Pode ser lida em monitor e impressa em filme. Permite incorporar
novas tecnologias como a tomossíntese. O custo do equipamento
é cerca de 3 a 4 vezes maior que a radiografia computadorizada.
Na mamografia computadorizada, a imagem é obtida em um
aparelho de radiologia convencional e apenas o chassis tem tecnologia
digital. Este chassis não tem filme, ele recebe a imagem
obtida pelo raio-X convencional que depois é “escaneado”
em um “scanner” apropriado, sendo então obtida
uma imagem computadorizada, que pode ser lida em um monitor e
impressa em filme. Pode ser utilizado para múltiplos equipamentos
de radiologia em uma mesma clínica, sendo que sua qualidade
depende da resolução da imagem. Para mamografia,
é exigida uma alta resolução. Devido a seu
múltiplo uso e por envolver tecnologia menos complexa,
tem custo muito inferior ao da radiologia digital.
Estes dispositivos não deveriam ser apresentados como mamografia
digital, apesar de que, na prática, vemos esse conceito
erroneamente aplicado. Este sistema é mais adequadamente
denominado de sistema CR (Computed Radiography ou Radiografia
Computadorizada).
2 – LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA ANALÓGICA:
Dentre as principais estão: reduzida amplitude dinâmica;
vulnerabilidade à sub e superexposição; imutabilidade
da imagem após o processamento, tal que qualquer esclarecimento
demandaria uma nova exposição; a tríplice
função do filme, ao qual compete obter, exibir e
armazenar a imagem, impossibilitando a otimização
independente de qualquer uma destas funções.
São ainda limitações da mamografia analógica
o processamento lento e a possibilidade de introdução
de artefatos, bem como a dificuldade para a padronização
da qualidade da imagem em função de uma gama enorme
de combinações filme/écran/processamento
possíveis. Existe ainda a probabilidade de dano ou extravio
do documento diagnóstico.
Estas e outras limitações da mamografia analógica
tendem a ser superadas pela mamografia digital.
3
– LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
(SISTEMA CR):
Nas imagens computadorizadas, o brilho e o contraste da imagem
podem ser alterados, podendo esta ser arquivada e submetida a
pós-processamento digital, sem acrescer qualquer informação
além daquelas contidas na imagem originalmente obtida por
mamografia analógica, ou seja, o poder de ampliação
é significativamente inferior ao da mamografia digital
em campo total.
Fig.
1a - Mamografia computadorizada: Microcalcificações
agrupadas.
Fig.
1b - Mamografia Digital demonstrando microcalcificações
agrupadas: melhor visibilização, utilizando técnica
de ampliação (zoom) e inversão do contraste.
4 – A MAMOGRAFIA DIGITAL:
Mantendo o princípio geral da obtenção da
imagem por meio do feixe de Raios-X, a mamografia digital altera
substancialmente os elementos restantes da mamografia convencional.
Sua diferença fundamental consiste na substituição
do sistema filme/écran por um detector digital. O detector
atua diretamente no controle dos parâmetros radiográficos,
proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade absolutamente
constantes, representando um avanço em relação
à mamografia analógica.
Fig. 2a – Mamografia Analógica -
Sistema filme/écran
Fig. 2b – Mamografia Digital – Detector
Fig.3 – A ampliação da escala
de tons de cinza da mamografia digital exibe melhor
a presença de nódulo com densidade radiolucente
localizado na junção dos
quadrantes laterais da mama esquerda, em relação
à imagem analógica.
Tais características tornam o detector digital mais eficiente
na absorção dos Raios-X do que o receptor convencional;
mais eficaz do que o sistema filme/écran na conversão
dos Raios-X absorvidos em luz e, conseqüentemente, gerando
imagem com menor ruído do que o sistema analógico.
Fig.4 – Etapas da Mamografia Digital em
Campo Total.
4a – Tubo de raio-x (Rh/Mo). 4b
– Detector Digital. 4c –
Estação de aquisição.
4d – Estação de revisão.
4e – Impressora à laser (Dry view).
Alguns fundamentos não sofrem modificações
de um sistema para o outro, como o posicionamento da paciente,
a compressão da mama e o disparo dos Raios-X.
A imagem obtida no monitor da estação de aquisição
é disponibilizada 10 segundos após a sua exposição,
permitindo a verificação imediata da qualidade,
do posicionamento, tornando desnecessário que a paciente
espere pelo processamento e retorne à sala de exame para
repetição de alguma incidência com qualidade
insatisfatória, o que, de certo modo, pode gerar ansiedade.
Há uma importante redução no tempo de realização
do exame, sendo a paciente automaticamente liberada pelo radiologista
dentro da própria sala de exame.
Fig. 5 – Estação de Aquisição.
À direita, o monitor exibindo
a imagem mamográfica durante o exame.
As imagens geradas na estação de aquisição
são transferidas eletronicamente para a estação
de revisão, para serem interpretadas pelo médico
radiologista.
A estação de revisão é constituída
por dois monitores de alta resolução, pareados,
com teclado específico, permitindo revisão personalizada
de cada exame, uso de algoritmo para compensação
da espessura da mama, ajustes de contraste e brilho, inversão
negativo/positivo, utilização de lente eletrônica
de aumento, anotações, gráficos e medidas.
Fig.6
– Estação de Revisão.
Em seguida, as imagens podem ser impressas em processadora específica
a laser ou eletronicamente transferidas para um arquivo no computador
do próprio serviço, gravadas em cd-rom (que tem
vida útil superior ao filme), enviadas via internet ou
intranet.
Como a imagem não é captada em filme, a processadora
e os químicos são eliminados, reduzindo-se os artefatos
da imagem e o custo operacional.
Em 2004, foi introduzido nos equipamentos digitais um software
chamado Premium View, que consiste em um sistema de controle automatizado
de qualidade, que promove ajuste automático do brilho e
contraste da imagem, de acordo com a espessura, densidade e composição
mamária, permitindo melhor identificação
de lesões.
5 – VANTAGENS DA MAMOGRAFIA DIGITAL:
O processamento da imagem digital possibilita a exibição
detalhada da mama em toda a sua extensão, desde a linha
de pele até a parede torácica, sem haver perda de
contraste e definição. Este recurso é denominado
equalização dos tecidos.
MAMOGRAFIA
DIGITAL EM CAMPO TOTAL
EQUALIZAÇÃO DE TECIDOS
Fig. 7a – Imagem original, sem processamento.
Fig. 7b – Imagem Processada.
Em resumo, as principais vantagens da mamografia digital são:
quantidade significativamente maior de informação
por imagem; eliminação do sistema filme/écran
e dos respectivos custos com o processamento; obtenção
da imagem em tempo quase real – 10s após a exposição;
manipulação da imagem por meio de inversão,
zoom e lente eletrônica, havendo diminuição
da necessidade de repetição de alguma incidência,
levando, conseqüentemente, a uma redução da
dose de radiação e do desconforto para a paciente
em decorrência de uma nova compressão da mama. A
mamografia digital permite ainda o arquivamento eletrônico
das imagens.
MAMOGRAFIA
DIGITAL EM CAMPO TOTAL: IMAGENS
Fig.8 – Manipulação de brilho
e contraste da imagem: incidência OML
da mama direita (única exposição).
8a – Imagem ampliada. Microcalcificações.
8b – Imagem ampliada e invertida.
Fig.9 – Incidência OML direita ampliada
e ampliada/invertida com utilização da lente
eletrônica, permitindo melhor definição das
microcalcificações presentes.
AP: Carcinoma intraductal (carcinoma in-situ).
6 - ESTUDOS RECENTES:
Apesar das aparentes diferenças entre os métodos
de diagnóstico, estudos prévios não encontraram
aumento da acurácia da mamografia digital em comparação
com a mamografia analógica, no diagnóstico precoce
do câncer de mama.
O maior e mais atual estudo multicêntrico já realizado
para rastreamento com mamografia digital, numa população
assintomática, é o Digital Mammographic Imaging
Screening Trial (DMIST). Este estudo foi conduzido pelo American
College of Radiology Imaging Network (ACRIN).
A mamografia digital é algo hoje tão importante
que o Governo americano investiu mais de 26 milhões de
dólares no DMIST.
O DMIST teve início em outubro de 2001. O propósito
primário desse trabalho foi avaliar a acurácia diagnóstica
da mamografia digital em comparação com a mamografia
convencional, em mulheres assintomáticas, para mamografia
de rastreamento. Durante um período de dois anos, 49.528
mulheres foram recrutadas para mamografia de screening, em 33
estados dos Estados Unidos e Canadá. Todas as pacientes
foram submetidas à mamografia digital e analógica
em ordem randômica. Os dois métodos foram interpretados
independentemente por dois radiologistas.
O DMIST é um estudo importante porque permitiu estimar
com maior precisão a sensibilidade e especificidade da
mamografia digital em campo total em relação à
mamografia convencional, devido ao grande número de mulheres
participantes, fornecendo mais informações do desempenho
dos sistemas para lesões especificas (calcificações
e nódulos).
Os resultados iniciais deste estudo foram apresentados em setembro
de 2005 e demonstraram que, na população inteira
estudada, a acurácia diagnóstica da mamografia digital
e analógica foi similar, contudo, a acurácia da
mamografia digital foi significativamente maior nas mulheres abaixo
da idade de 50 anos, com mamas heterogeneamente densas ou extremamente
densas, e nas mulheres na pré e perimenopausa. Não
houve diferença estatisticamente significativa entre a
mamografia digital e o filme mamográfico convencional entre
mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas
ou com densidades fibroglandulares dispersas, e em pós-menopausadas.
Pode-se afirmar que a maior contribuição deste estudo
foi demonstrar a superioridade da mamografia digital em relação
às mamas densas, que constituem, até hoje, um fator
limitante na detecção de lesões mamárias.
7
- APLICAÇÕES FUTURAS
Além das vantagens imediatas já observadas, a mamografia
digital em campo total abre um leque de novas perspectivas para
o futuro. A tecnologia digital segue avançada e, futuramente,
existe a possibilidade de utilização do meio de
contraste, que, à semelhança da Ressonância
Magnética, impregna lesões tumorais devido à
neoangiogênese.
Outra aplicação da mamografia digital é o
CAD (Detecção Auxiliada por Computador). Os programas
de CAD foram elaborados para fornecer rápidos comandos
visuais indicativos, para que o radiologista interprete com mais
atenção áreas especificas da imagem.
“Câncer perdido” é definido como aquele
em que a biópsia provou haver câncer em paciente
assintomática, com rastreamento mamográfico prévio
negativo, mas com câncer julgado visível retrospectivamente.
Estudos sugerem que o decréscimo do número de cânceres
perdidos ocorre com o uso de métodos de treinamento, experiência,
educação continuada, dupla leitura, avaliação
retrospectiva de casos perdidos e sistemas de CAD.
A eficiência do programa de CAD analisando diretamente as
imagens de mamografia digital em campo total mostrou-se superior
a obtida na análise pelo CAD de imagens secundariamente
digitalizadas, resultando em 81% de detecção dos
casos de microcalcificações e 81% dos nódulos.
A tomossíntese digital consiste em uma série de
imagens reconstruídas eletronicamente permitindo a caracterização
de diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos
milímetros de espessura. A dose total de radiação
é comparável à dose de uma única incidência
mamográfica. Pode-se então ter uma reconstrução
3D da imagem. Isso possivelmente deverá melhorar a habilidade
de detectar tumores que atualmente não são vistos
à superposição do parênquima adjacente.
Outra aplicação avançada da mamografia digital
é a tele-mamografia, que permite a possibilidade de criação
de um centro de especialistas, que poderiam receber imagens de
vários serviços para avaliação, possibilitando
o tele-diagnóstico.
8
- CONCLUSÃO
Assim como a literatura, nós acreditamos que houve uma
significativa melhora na acurácia da detecção
precoce do câncer de mama em determinadas populações
(pacientes abaixo de 50 anos e/ ou pacientes portadoras de mamas
densas), justificando o uso da mamografia digital. A diversidade
de recursos disponibilizados pelo sistema digital tem melhorado
a percepção, além de facilitar a caracterização
das lesões mamárias.
O maior obstáculo para a mais rápida difusão
desta tecnologia permanece sendo o alto custo para aquisição
e manutenção do equipamento.
Vale salientar, que, independente do método de escolha,
é importante oferecer à paciente uma imagem de excelente
qualidade, para um perfeito diagnóstico.
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Dra.
Norma Maranhão
Doutora em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Ex-Presidente da Sociedade de Radiologia de Pernambuco
Coordenadora da Comissão de Mamografia do Colégio
Brasileiro de Radiologia
Diretora da Clínica Lucilo Maranhão.
