O Papel do Ultra-Som nas Lesões do Manguito Rotador

O ombro doloroso é a segunda maior queixa relacionada ao músculo esquelético. Cerca de 60% das alterações do ombro estão ligadas às lesões do manguito rotador (um conjunto de músculos composto pelos rotadores externos: m. supra-espinhoso, m. infra-espinhoso e m. redondo menor, e pelos rotadores internos do úmero: m. subescapular) e podem ser decorrentes de degeneração intrínseca dos tendões, traumatismo, tendinose, artrite inflamatória, tendinose por sobrecarga de tração e síndrome do impacto.

Fatores intrínsecos
Os tendões são tecidos de metabolismo lento, com vascularização particular; os vasos sanguíneos penetram pelo tecido que envolve o tendão e nutrem sua camada mais externa; por um processo de difusão os nutrientes atingem a camada mais central.

Há uma zona de menor vascularização do tendão do músculo supra-espinhal, localizando-se na sua porção anterior, próximo à cabeça longa do bíceps, sendo denominada zona crítica, que se estende por 1,0 cm a partir da inserção tendínea (no tubérculo maior).

A hipoperfusão relacionada à idade ou a doenças, associada a microtraumas, tem reparação deficiente na zona crítica, provocando degeneração e fraqueza tendínea.

Outra causa de degeneração intrínseca é o uso excessivo dos tendões, principalmente em atletas; dependendo da magnitude, da freqüência e do nível da sobrecarga mecânica do exercício, podem evoluir para ruptura.

Fatores extrínsecos
Podem ser divididos em primários e secundários.

Os primários podem estar relacionados a anormalidades anatômicas de desenvolvimento ou adquiridas das estruturas ósseas e ligamentares do arco coracoacromial, como calcificações do ligamento coracoacromial, alterações hipertróficas da articulação acromioclavicular, hipertrofia do músculo supra-espinhal, favorecendo a síndrome do impacto (conjunto de sinais de sintomas caracterizado por dor e incapacidade progressiva provenientes do atrito mecânico dos elementos do arco coracoacromial com as estruturas de partes moles subacromiais).

Os fatores secundários geralmente estão envolvidos nas lesões de atletas que executam movimentos repetidos acima da cabeça ou de arremesso. Microtraumatismos repetidos seriam responsáveis pelo aparecimento de instabilidade da articulação glenoumeral ou escapulotorácica, ocasionando elevação da cabeça umeral em relação à glenóide, com conseqüente redução do espaço subacromial. Nesse caso não há alteração do arco coracoacromial.

Em relação à síndrome do impacto, ela pode ser definida como um conjunto de sinais e sintomas caracterizados por dor e incapacidade progressivas provenientes do atrito mecânico dos elementos do arco coracoacromial com estruturas de partes moles subacromiais. Esse processo de compressão crônica desencadeia alterações progressivas da bolsa subacromial-subdeltóidea e do manguito rotador, descritas e classificadas em três estágios:

Estágio I - edema e hemorragia do manguito rotador em indivíduos com idade inferior a 25 anos, freqüentemente reversíveis com tratamento conservador.

Estágio II - fibrose da bolsa subacromial e inflamação do tendão do supra-espinhal, encontradas em indivíduos entre 25 e 40 anos de idade, tratados com bursectomia ou liberação do ligamento coracoacromial.

Estágio III - ruptura do manguito rotador ou tendão do cabo longo do bíceps, osteófitos ou outras alterações do acrômio anterior e tubérculo maior, observados em indivíduos com idade superior a 40 anos.

Achados ultra-sonográficos

  • Tendinopatia (Tendinose/Tendinite)

Há redução da ecogenicidade do tendão, com áreas de limites maldefinidos com o maior diâmetro acompanhando a orientação das fibras tendíneas, sendo identificada mais facilmente no plano longitudinal em exame ultra-sonográfico.
Calcificações distróficas podem surgir nesse processo de degeneração/inflamação tendínea, com aspecto ultra-sonográfico de focos hiperecogênicos com ou sem sombra acústica posterior.

  • Rupturas

Podem ser parciais ou completas/transfixantes.

As rupturas parciais podem ser superficiais (junto à bolsa sinovial), intratendíneas e profundas (adjacentes à superfície articular). As intratendíneas correspondem a mais de 50% de todas as rupturas e estão localizadas, em grande parte, na zona crítica.
As rupturas completas/transfixantes ou de toda a espessura do tendão permitem a comunicação da cavidade articular com a bolsa subacromial-subdeltóidea, correspondendo a 10% de todas as lesões do manguito rotador.


Achados ultra-sonográficos da rupturas (sinais diretos)
Rupturas parciais podem apresentar dois padrões:

  1. Lesão hipoecogênica ou presença de descontinuidade das fibras tendíneas.
    Lesão mista (mais comum)- centro hiperecogênico circundado por halo hipoecóico.
  2. O centro hiperecogênico estaria relacionado à nova interface acústica criada pela ruptura ou representaria fibras retraídas do tendão; o líquido perilesional seria responsável pelo halo hipoecóico.

Rupturas completas/transfixantes:

  1. Não visibilização do tendão: o músculo deltóide entra em contato com a cabeça umeral (cabeça umeral careca). Com a ausência do tendão do supra-espinhal, o músculo deltóide pode atuar sem antagonista, determinando sub-luxação superior da cabeça umeral, com redução do espaço subacromial.
  2. Ausência focal do tendão: herniações da bolsa sinovial e do próprio músculo deltóide podem ocupar o defeito. Nos casos agudos, material ecogênico (sangue) pode preencher a área de ruptura, evitando que ocorra alteração da morfologia do tendão e dificultando o diagnóstico.
  3. Descontinuidade das fibras tendíneas.
  4. Alteração focal da ecogenicidade do tendão: o aumento da ecogenicidade pode indicar pequena ruptura parcial ou completa.

Conduta
De modo geral, quando o manguito rotador estiver intacto (processos inflamatórios ou rupturas parciais), a conduta será conservadora com o uso de antiinflamatórios e a realização de fisioterapia, com o objetivo de reduzir o impacto do arco coracoacromial e fortalecer o manguito rotador e a musculatura de suporte da escápula.
Para rupturas transfixantes pequenas com sintomas persistentes, associa-se, à descompressão artroscópica, a reinserção do tendão roto. A cirurgia a céu aberto está indicada para rupturas grandes.
Nas rupturas maciças, enxerto ou transferência de tendão pode ser requerido.

Dra. Fernanda Piedade Bacchi
Médica da Radiologia Clínica de Campinas