Métodos de Imagem na Avaliação dos Tumores Renais

Introdução:
Os tumores renais podem ser classificados em primários ou secundários (metastáticos), em benignos ou malignos.

Os tumores renais secundários não são raros, porém eles fazem parte de um quadro mais abrangente em que a abordagem principal está voltada para o tumor primário, ficando o trato urinário em um plano secundário.

Dentre estes tumores, os que mais freqüentemente acometem os rins são os linfomas e as metástases dos seguintes órgãos: pulmão, pele (melanoma), mama, estômago, cólon e pâncreas. Os tumores benignos freqüentemente são muito pequenos e não se manifestam clinicamente.

Geralmente são diagnosticados incidentalmente em peças cirúrgicas de nefrectomia realizadas por outros motivos ou em autópsias.

Dentre os tumores renais benignos, os mais importantes são os adenomas renais, os oncocitomas e os angiomiolipomas.

O tumor renal maligno representa cerca de 3% de todos os cânceres dos seres humanos, e sua maior importância reside na possibilidade de cura quando diagnosticado em fases precoces.

Tumores Renais Benignos:
Adenoma renal - É um tumor originário do túbulo contornado proximal muito semelhante ao adenocarcinoma e se caracteriza pela ausência de metástases e pelo tamanho, geralmente menor que 3 cm. Este tumor é mais freqüentemente detectado em peças de cirurgia ou de necropsia, com uma incidência que varia entre 7% e 23% das autópsias em adultos. Não há critérios histológicos, histoquímicos ou de microscopia eletrônica que diferenciem, com segurança, o adenoma do adenocarcinoma.

Oncocitoma - É um tumor benigno variante do adenoma, composto de células chamadas de oncócitos e que pode se originar em outros órgãos como a tireóide, a paratireóide e a adrenal. O oncocitoma é radiologicamente parecido com o adenocarcinoma renal: possui uma cápsula bem definida, não apresenta hemorragia e tem coloração marrom, diferenciando-se do adenocarcinoma, que tem cor amarelada.

Alguns autores acreditam que o oncocitoma seja a versão benigna do carcinoma renal. Este tumor, apesar de ser considerado benigno, dependendo do seu tamanho pode causar infiltração da fáscia de Gerota e até mesmo metástases a distância geralmente são tratados como malignos e o diagnóstico é realizado com o exame histopatológico.

Angiomiolipoma - É um tumor benigno encontrado com freqüência nos pacientes portadores de esclerose tuberosa. Esse tumor também pode ser encontrado em indivíduos não-portadores desta síndrome. Estes tumores são geralmente múltiplos e bilaterais, seu tamanho varia, podendo ultrapassar os 20 cm de diâmetro. O diagnóstico pode ser realizado através dos exames complementares; como o tumor é formado por vasos, músculo e gordura, seu aspecto é característico ao ultrasom, no qual aparece como massa hiperecogênica.

Na tomografia computadorizada podemos medir a densidade do tumor que se apresenta negativa, pois o angiomiolipoma tem o tecido gorduroso como um dos seus principais componentes.

Nefroma cístico multilocular - Caracteriza-se por uma massa renal formada por múltiplos cistos não-comunicantes.
Geralmente são maiores que 10 cm e podem acometer crianças e adultos, predominando, neste último caso, no sexo feminino.

Neoplasia justaglomerular - É um tumor que produz renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial curável por cirurgia.

Fibromas - São tumores benignos da medula renal.

Tumores Renais Malignos:
Os tumores renais primários malignos estão divididos da seguinte forma: 86% carcinoma de células renais, 12% tumor de Wilms e 2% sarcomas de células renais.

Carcinoma de células renais (CCR) - também chamado de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de células claras ou tumor de Grawitz, é o tumor renal maligno mais freqüente. Este tumor ocorre com mais freqüência em certas áreas, como na Escandinávia e mais raramente no Japão. O Brasil e os Estados Unidos são países com incidência mediana do CCR. A faixa etária de maior incidência é entre a quinta e a sétima década de vida. Os homens são mais acometidos, numa proporção de 2:10. É usualmente um tumor unilateral, sem predileção por um determinado lado ou local dos rins.

Sintomas:
O sintoma mais comum é a hematúria micro ou macroscópica que ocorre em 60% dos pacientes. A tríade clássica de hematúria, dor abdominal ou no flanco e massa palpável está presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais freqüente nos casos de doença avançada.

A dor óssea pode estar presente nos casos de metástases para o esqueleto e a dispnéia e a tosse nos casos de acometimento pulmonar.

A varicocele aguda pode ser um sinal de tumor renal avançado; nesses casos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava.

As síndromes paraneoplásicas podem estar presentes em um terço dos pacientes e se manifestam como eritrocitose, hipercalcemia, hipertensão arterial, febre, anemia e alteração da função hepática. Estas alterações são reversíveis com a retirada do tumor. No entanto, se as manifestações da síndrome paraneoplásica permanecerem no pós-operatório ou aparecerem tardiamente, devemos suspeitar de doença metastática.

Atualmente, com o desenvolvimento dos métodos de imagem, uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) são achados incidentalmente, através de exames ultra-sonográficos ou de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosticar outras doenças.

Diagnóstico:
Devido à grande variedade dos sintomas, a inespecificidade dos exames laboratoriais e as características bem definidas dos tumores renais evidenciadas pelos métodos de imagem, o diagnóstico desta doença é principalmente radiológico.

A urografia excretora permite visualizar a deformação da arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presença de calcificações sobre a imagem renal.
A ultra-sonografia é o principal exame na investigação de massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na realização e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na diferenciação entre cisto renal e massa sólida fizeram do ultrasom o exame de escolha para avaliação inicial destes pacientes.

A tomografia computadorizada (CT) é o exame mais sensível e específico para avaliar massas renais e deve ser realizada para estadiar massas sólidas ou nos casos em que o ultrasom não foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou maligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identificar conteúdo líquido ou sólido do tumor e a presença de gordura nos casos de angiomiolipoma. A CT também ajuda no estudo do tamanho, localização e envolvimento de órgãos vizinhos. Através deste exame podemos suspeitar de trombo tumoral na veia renal ou cava, presença de linfonodos acometidos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal e o retroperitôneo.

Quando há suspeita de envolvimento da veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonância nuclear magnética (RNM) ou até mesmo a cavografia podem ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da cirurgia.

A arteriografia renal é importante nos casos em que se planeja a realização de nefrectomias parciais ou embolização tumoral.

A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido podem ser uma importante evolução na avaliação dos tumores renais

Fonte: Tumores Renais - Guia prático de urologia (capítulo 28)

Dra. Adriana Cristina Correa
Médica da Radiologia Clínica de Campinas