Abortamento: Diagnóstico Clínico e Ecográfico

Introdução:
Sangramento vaginal é relatado por cerca de 25% das pacientes durante as primeiras semanas de gestação, sendo geralmente autolimitado e relacionado à implantação do embrião no endométrio decidualizado.
De acordo com a OMS, abortamento é a expulsão ou extração do concepto pesando menos do que 500 gr ou com 22 semanas completas.
A ultra-sonografia é usada seletivamente para se determinar se estão presentes produtos da concepção retidos, a fim de que a conduta correta seja tomada. Ela também tem papel na diferenciação das diferentes formas clínicas de abortamento e permite o diagnóstico diferencial com outras formas de sangramento ou patologias como gestação ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional, hemorragia uterina disfuncional, câncer do colo do útero e pólipos endometriais.

Ameaça de abortamento: Expresso clinicamente através de sangramento vaginal de pequena intensidade, com ou sem cólicas. O colo uterino encontra-se fechado e longo.
Esse termo só é aplicável quando a paciente é considerada clinicamente como tendo um embrião potencialmente vivo.
O diagnóstico é ultra-sonográfico.

Aborto evitável: É considerado sempre quando o embrião está vivo e o saco gestacional localizado na topografia normal, dentro da cavidade uterina, na presença de sangramento expressivo. Na prática clínica 50% dessas gestações com sangramento evoluem para o abortamento e 50% apresentam evolução normal.
Os achados ecográficos de mau prognóstico são crescimento anormal do saco gestacional ou inatividade reativa do embrião ou feto.

Aborto inevitável: Seu diagnóstico é feito através da visibilização do orifício interno cervical dilatado.Os achados à ultra-sonografia incluem presença de saco gestacional no segmento uterino inferior ou no canal vaginal. Ecos internos no saco gestacional são indicativos de presença de conteúdo hemorrágico.

Aborto incompleto: É decorrente da eliminação parcial do feto ou placenta.
Diagnóstico ultra-sonográfico: Presença de conteúdo amorfo, heterogêneo no interior da cavidade uterina, com ou sem líquido associado. Quando a gestação é avançada podem ser evidenciadas estruturas fetais.

Óbito embrionário: O diagnóstico é ultra-sonográfico, com evidências claras da presença de embrião não vivo (ausência do batimento cardíaco embrionário).

Aborto completo: O embrião ou feto são eliminados em conjunto com a placenta, não restando componentes ovulares no interior da cavidade uterina.
Diagnóstico ultra-sonográfico: Útero apresentando reação decidual representada por uma linha central. Não devem ser visibilizados produtos da concepção retidos.

Aborto infectado: Geralmente está associado à interrupção provocada da gestação e menos freqüentemente ao aborto incompleto.
Diagnóstico ultra-sonográfico: Pode ser identificado ar no interior da cavidade uterina, associado ou não a restos ovulares retidos. A propagação extra-uterina da infecção pode ser evidenciada pela existência de coleções abscedadas na pelve ou até mesmo em segmentos mais altos do abdome. Líquido livre em fundo de saco posterior é freqüente.

Aborto habitual: Esse termo é aplicado quando ocorrem no mínimo três gestações interrompidas sucessivas. A incompetência istmo-cervical é causa freqüente e é caracterizada por abertura precoce do orifício interno cervical, com conseqüente prolato das membranas para o interior do canal endocervical, que se apresenta com aspecto afunilado.

Hematomas uterinos: Ocorrem devido ao descolamento da placenta ou ruptura do seio marginal. Aparecem tipicamente no primeiro trimestre e podem ser subcoriônicos ou retroplacentários.
Subcoriônicos: Presença de área hipoecogênica entre as membranas e a parede uterina.
Retroplacentários: Presença de área hipoecogênica entre a placenta e o miométrio.
Os hematomas com volume maior que 50 ml estão associados a aborto subseqüente ou a trabalho de parto prematuro, já os hematomas com volume menor que 35 ml geralmente estão associados à gestação de bom prognóstico.
Sua evolução deve ser acompanhada com exames ultra-sonográficos seriados.

Papel do Doppler: O exame Doppler das artérias espiraladas pode ser útil para distinguir um útero gravídico de outro não gravídico em pacientes com beta-HCG positivo, mas com cavidade uterina vazia. O fluxo peritrofoblástico típico nas artérias espiraladas mostra velocidade de pico sistólico maior que 8 cm/s, com elevado componente diastólico. Critérios mais rígidos como velocidade de pico sistólico maior que 15 cm/s e IR maior que 0,55 nas artérias espiraladas permite predição diagnóstica de gestação viável intra-uterina.

Conclusão:
Os achados ultra-sonográficos são essenciais para o diagnóstico diferencial de abortamento, podendo ser úteis para orientar a conduta adequada para cada caso, sendo importante lembrar que o conhecimento do beta-HCG quantitativo é importante para a interpretação correta das imagens ultra-sonográficas.

Dra. Fernanda Piedade Bacchi
Médica da Radiologia Clinica de Campinas