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Estenose Hipertrófica do Piloro

Trata-se de afecção considerada em geral de caráter adquirido e não de origem congênita. Embora possa ser encontrada na primeira semana de vida, a maioria dos lactentes só desenvolve os sintomas por volta de 2 a 8 semanas de vida.

O diagnóstico da estenose hipertrófica de piloro clássica costuma ser feito em função das manifestações clínicas; dentre os sintomas mais típicos estão os vômitos em jato, tumoração muscular palpável e exacerbado peristaltismo gástrico, visível através da parede abdominal.

Em nossa experiência clínica, o diagnóstico ecográfico de estenose hipertrófica de piloro deve englobar:

Demonstração de espessamento do músculo pilórico tanto no corte transversal quanto no corte longitudinal (0,4 cm ou mais).

Demonstração do alongamento do canal pilórico.

Demonstração da obstrução pilórica, ou seja, o piloro nunca se abre nesses casos.

O músculo pilórico normal é de espessura filiforme (traço de lápis) e por isso há dificuldades em se medi-lo. Qualquer afastamento dessa configuração é considerado anormal, embora em nossa experiência, sua espessura nos casos clássicos de estenose, costume oscilar entre 0,3 e 0,7 cm. No entanto, a expressão sonográfica nos pacientes com estenose clássica é bem diversa da encontrada nos pacientes com canal normal, visualizando-se facilmente o músculo hipertrofiado, na grande maioria dos casos.

Com o lactente em decúbito e com o transdutor em posição longitudinal, o examinador consegue tipicamente demonstrar estrutura discóide, hipoecóica, proeminente, medial a vesícula biliar e anterior ao rim direito. Essa configuração em “disco” ou em “rosca” é composta de uma pronunciada margem circular hipoecóica externa, que representa o músculo hipertrofiado e de um centro ecogênico de mucosa e submucosa. Em decorrência do alongamento do canal pilórico, o espessamento muscular com essa configuração, é fácil e repetidamente demonstrado, em contraponto com o paciente normal, no qual a visualização do canal pilórico é muitas vezes difícil nessa posição.

É conveniente que o examinador analise o canal pilórico ao longo do seu eixo longitudinal para confirmar que a estrutura hipoecóica em “disco” representa de fato o músculo pilórico hipertrofiado, sendo demonstrada a sua continuidade com a musculatura delgada do antro gástrico e é particularmente valiosa nos casos em que a hipertrofia muscular é pequena e que o espessamento não atinge as dimensões dos casos clássicos.

Considera-se o melhor enfoque como sendo colocar o paciente em decúbito, com o lado direito para baixo e dar início ao exame no plano transverso (em posição subcostal, um pouco a direita da linha média); dessa forma o examinador pode identificar facilmente o antro gástrico, pois nos casos de estenose hipertrófica, há suficiente retenção de líquidos no interior do estômago para permitir a fácil visualização desse segmento; procura-se então pela massa pilórica, e uma vez identificada, inclina-se o transdutor para dentro para permitir a visualização do eixo longitudinal do canal. Nessa posição, a configuração do músculo espessado com o canal antro-pilórico aberto recebe a denominação de “sinal do cérvice” . Nessa posição também é observada a atividade peristáltica do estômago, que se interrompe abruptamente no nível do músculo hipertrofiado, e também é notada a retenção líquida no interior do órgão. Na maioria dos casos de estenose, o comprimento do canal é de 1,4 cm ou mais, e essa medida, juntamente com a medida da espessura muscular no plano transverso, costuma bastar para o diagnóstico. Os casos limítrofes são poucos e a exatidão diagnóstica é elevada.

Impressões equivocadas da espessura muscular podem ocorrer, e a esse respeito a falha mais comum está em examinar-se o músculo com o eixo do transdutor não exatamente perpendicular ao eixo do canal pilórico, produzindo uma imagem tangencial que leva a sugestão errônea de espessamento muscular. Um equívoco pode ser comum ao examinar-se o piloro em corte transversal em um paciente com espasmo pilórico; mas nesse caso, em contradição com os pacientes com verdadeiro espessamento muscular, a imagem em “disco” típica é efêmera. Além disso, não se evidencia no corte longitudinal do canal pilórico nenhum espessamento muscular ou alongamento do canal. Consequentemente, é importante frisar, que ambas as incidências, a transversal e a longitudinal, precisam ser empregadas em todos os casos.

Já, na hipertrofia muscular mínima (mais difícil de lidar), são identificados espessamentos de menos de 3,0 mm, porém ainda mensuráveis. De fato, na maioria desses casos, o músculo mede 2,0 mm de espessura; além disso, o canal pilórico não se abre no duodeno para transmitir-lhe o conteúdo líquido do estômago de forma normal; para esse grupo foi dado o nome de “estenose hipertrófica intermediária”, onde o espessamento muscular não é tão importante a ponto de justificar tratamento cirúrgico.

Além de ser de extrema importância para o diagnóstico, a ultra-sonografia também é importante na avaliação pós operatória dos pacientes submetidos a piloromiotomia: a espessura, o diâmetro e o comprimento do músculo se normalizam em um prazo de cerca de 6 semanas.

 

Dra. Fernanda Piedade Bacchi

Médico da Radiologia Clinica de Campinas

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